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2018年5月31日 星期四

住院診斷怎麼寫?

圖/文:曹連誠




接觸或撰寫入院、出院診斷,是所有會接觸到住院患者資料的臨床工作者每天的日常工作內容。雖然看似平平無奇的書寫工作,但是同樣的內容,寫得好的跟不好的住院診斷,在我們對於患者的評估與病情的整理上,有很大的差異。

好的住院診斷書寫,可以讓從未看過該患者的其他臨床人員,可以立即掌握到患者當次住院的狀況。短短幾句話,就可以涵蓋整個十幾頁、甚至幾十頁的病歷內容!




住院診斷要把整個住院過程濃縮在幾句話裡面:通常包含「診斷」+「處理」這兩個重點,讓閱讀病歷的人,可以馬上建立起對於該病人\病情的基本認識。


這是一個外傷病人的住院病歷的未修改版,上面有幾處常見的缺點

  1. 該患者有多部位\區域的身體損傷,在書寫的時候沒有適當地統合。造成系統順序混亂,輕重層次不一、無法立刻掌握患者情況。
  2. 診斷不是完整的英文句子,所以通常不加句點。但是句首大寫、句中小寫等基本原則還是存在。
  3. 有的電子病歷系統為了達到評鑑要求,會將我們慣用的縮寫予以替換。圖中的縮寫原本是『IV』,是羅馬數字4的意思;但是被系統誤認為是intravenous的縮寫所以予以替換。所以病歷打完還要注意是不是被系統改成四不像了。



如何針對缺點改善



  1. 同類相近:以外科(尤其是外傷)為例,因為大部分的診斷與身體位置有關,所以儘量把同區域的診斷整合在一起。這些位置相近的病變如果彼此有因果關係,也可以將它們串連在一起,對於病生理的理解,也會更有邏輯。內科疾病有時候不以解剖位置遠近為相關,但是同一個系統之間可能有相近或因果關係,例如心臟與血管、脾臟與淋巴或血液等等,也是一樣的道理。
  2. 輕重層次:如同我們習慣由左而右、由上而下的閱讀順序。住院診斷也應該以較主要、較嚴重的診斷放在上面;較為無關的診斷可以放在比較後面。而同一個主題的診斷,如果有層次關係,也可以在書寫的時候將這個邏輯呈現,例如:胸壁撞擊à肋骨骨折à氣胸血胸+肺挫傷à呼吸衰竭à插管。
  3. 視覺架構:蛤!?文字書寫也有視覺效果!? 其實透過「文字塊」的安排,也可以有類似「表格」的分類效果,如這是另一個外傷病人經過整理後的診斷,內容不用細看沒關係



透過適當地分區之後,其實文字自然會有「隱形」的表格的效果,只是它平常只偷偷地映照在我們腦裡。這個隱形的表格把它具象化其實就是:



圖勝於表,表勝於文


紀錄用的病歷當然都是純文字的書寫,但是如果是用在報告上,透過更具體的「畫面」的整理,其實可以讓聽眾更快、更具體地理解吸收:

 

總結


住院診斷肩負了將整個數十日的住院過程、數十頁的住院病歷,整理為短短幾句話的任務;而好的住院診斷書寫,可以讓就算從未見過這個患者的醫護同仁,也能夠立刻掌握該患者的狀況!對於時間寶貴的臨床從業人員,實在是功德無量啊!