2016 ASPEN guideline是啥？
2016美國成人加護病房營養治療指引
是由美國重症學會及靜脈暨腸道營養學會共同發表之聲明。
其全名為Guidelines for the
Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically
Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)。
此指引發表於2016年2月的靜脈暨腸道營養期刊。（期刊原文）
重要聲明：臨床醫師對個別病人的專業判斷，永遠優於臨床準則的建議。（盡信guideline不如無guideline）
※ 適用對象：18歲以上之成人加護病房患者，預期將在加護病房治療2至3天以上。
※ 此指引參照至2013年12月31日前發表之文獻。
核心概念
Nutrition therapy流程
所有入加護病房的病人都應接受營養評估。
營養評估為低營養風險者，第一週只需給予標準治療即可（STD
= standard therapy，由口進食並給予含糖之一般輸液）；高營養風險者，即需營養治療（nutrition
therapy，Enteral Nutrition= EN或Parenteral
Nutrition= PN都是）介入。
若腸胃道可以接受營養治療，即於入住加護病房24～48小時內開始給予腸道營養；若無法由腸胃道接受營養治療，即應儘快給予靜脈營養。
若標準治療一週後仍無法達到應有之熱量需求，即應轉為給予EN或PN。若EN給予7～10天後仍無法達到該患者熱量需求的60％，即應由supplementary PN補足其不足的熱量，直到EN滿足至少60％的熱量需求為止。
熱量需求
患者到底需要多少熱量，其實很難估計。若有間接熱量測定儀indirect calorimetry，則可以最準確地測量患者的熱量需求。但臨床上少有此設備，因此大部分用簡單的依體重估算熱量需求的公式，2016 ASPEN建議每天每公斤給予25～30大卡的熱量。
（急性肺損傷/急性呼吸窘迫/預期呼吸器使用超過三天者、中度/重度胰臟炎、敗血症/敗血性休克急性期、肥胖的患者例外）
蛋白質需求
每天每公斤給予1.2～2克的蛋白質。
（燒燙傷、血液透析/連續型腎臟替代療法、開放性腹部傷口、肥胖的患者例外）
營養評估
前面說到，所有入加護病房的患者都需要接受營養評估。2016
ASPEN guideline建議使用的營養評估工具有兩個 -- NRS-2002跟NUTRIC。
1.
NRS-2002全名為Nutrition Risk Screening，是一個總分為0到7分的營養評估表。評分的三大項目為：營養缺損的程度、疾病的嚴重度（對營養需求的增加）、是否超過70歲。2016 ASPEN guideline建議5分以上即為高營養風險族群。
2.
NUTRIC則是用年齡、APACHE II、SOFA、共病症、住院多久後轉入加護病房、IL-6這六組評分項目。大部分臨床上並不檢驗IL-6，因此可以不計。排除IL-6之後的分數5分以上即為高營養風險族群。
EN注意事項
1. 入ICU後24～48小時開始給予，72小時後達到熱量需求的80％。
2. Trophic EN減量腸道營養：每天500大卡或每小時10～20大卡。適用於：
（1）急性肺損傷/急性呼吸窘迫/預期呼吸器使用超過三天者：前7天給予。
（2）Moderate / severe pancreatitis：前48小時。
（3）Severe sepsis / septic shock：Acute phase時。
3.
建議於血液動力穩定時啟用EN；若還在使用升壓劑，需謹慎注意灌食後的反應。腸音或有無排氣並非絕對重要，應評估病人整體消化能力（蠕動能力 + 吸收能力）。
4. 灌食：
（1）大部分時候從胃灌食即可。儘量勿以殘胃容積作為停止灌食的指標，若要用，建議500ml以內殘胃容積的都不需要停止灌食。若胃灌食消化不佳或是容易嗆咳，才需放置腸管灌食。
（2）儘量減少因檢查或手術而需要NPO的次數與時間。
5. 灌食速度：Volume-base優於rate-base。
同樣1200大卡，處方開立1200 Kcal/day優於50 Kcal/hr。
50 Kcal/hr的處方可能因為給藥、治療、檢查等原因有短暫NPO，因此給予的總量容易不足1200 Kcal；若開立1200 Kcal/day，則護理師可以在NPO以外的時間將灌食速率調高以達到必須將當天1200 Kcal的牛奶灌完的目標。
6. 配方：標準聚合配方即可。不需常規給予免疫調節配方。
7. 添加物：
（1）建議：水溶性纖維、抗氧化物、微量元素
（2）無法建議常規給予益生菌。要給益生菌，請採用臨床試驗證實有效菌株與患者對象。
（3）不建議：常規給予腸道glutamine。
8. 如何避免吸入性肺炎：
（1）促進腸道蠕動藥物，如Primperan, Erythromycin等。
（2）連續管灌優於間歇管灌。
（3）經腸灌食優於經胃灌食。
（4）頭抬高30～45度。
（5）每天兩次Chlorhexidine口腔照護。
（6）勿用染色食物或用血糖試紙測定呼吸道分泌物的方法來診斷是否有吸入性肺炎。
9. 腸道灌食常遇到腹瀉的狀況，建議：
（1）找原因，勿輕易停止灌食。
（2）採用混合性纖維+小分子胜肽的配方。
（3）添加每天10～20克的發酵性水溶纖維。
（4）在腸道嚴重蠕動不良或可能有腸道缺血風險者：勿給予纖維。
PN注意事項
1. 儘早給，目標七天內達到熱量需求的80％即可，或是≦20 kcal/kg/d。除了：
（1）第一週的pancreatitis不給PN。
（2）Severe sepsis / septic shock：acute phase時不給PN。
2. 脂肪乳劑：
（1）建議給予MCTs, olive oil, fish oil, mixture of oils
（2）不建議給予soybean based oil。除非因必須脂肪酸缺乏而需要給予soybean based oil，此時建議每週給予總量<100g，且分成兩次給。
3. 配方：商業配方與自泡式配方均可。
4. 添加：不建議常規給予靜脈glutamine
5. 血糖：控制在140～180或150～180 mg/dl。
特殊疾病狀況 – 內科篇
呼吸衰竭
（1）可給限水配方。
（2）監測血磷並需要時補充磷。
（3）不建議給予高脂低醣配方。
（4）無法建議是否給予Fish oil‚borage oil‚antioxidant的配方。
腎衰竭
（1）使用標準配方。有明顯電解質問題時才用特殊配方。
（2）需HD/CRRT時：
A. 蛋白質至少給予2.5 g/kg/d。
B. 勿為了減少透析的可能，而限制蛋白攝取。
肝衰竭
（1）標準配方。勿限蛋白。
（2）估算熱量需求時，使用dry weight或usual weight。
（3）肝腦病變時：使用腸內抗生素+lactulose優於BCAA。
急性胰臟炎
Mild pancreatitis：
1. 由口進食低油飲食。
2. 除非有不預期的併發症或由口進食一週後仍食量不佳，否則不需營養治療介入。
Moderate / severe
pancreatitis：
1. 給予trophic EN，待前48小時的輸液補充足夠後再慢慢增量。第一週不需給予PN。
2. 經胃灌食或經腸灌食均可。
3. 標準配方即可。不需免疫調節配方。
4. 建議添加益生菌。
特殊疾病狀況 – 外科篇
非預期性入SICU者
1.
重大外傷：給予含Arginine與fish oil的配方。
2.
頭部外傷：給予含Arginine的配方或含EPA / DHA的添加物。
3.
開放性腹部傷口：每公升滲出液要補充15～30克蛋白質。
4.
燒燙傷：入院後4～6小時即開始營養治療。蛋白質建議1.5~2 g/kg/d。
預期性入SICU患者＝重大手術術後
1.
24小時內給予EN。
2.
給予Arginine +
Fish oil配方。
3.
預期7天內無法EN者，若為高營養風險，直接給予PN；若為低營養風險者，可5～7天後再開始PN。
4.
能由口進食時，不需要從流質食物開始，固體食物一樣可以直接吃。
敗血症
1. Acute phase時：
（1）勿給予PN。
（2）給予trophic EN，前七天給到熱量需求的80％即可。
2. 建議添加Se‚Zn‚antioxidant。
3. 不建議常規添加EPA / DHA / GLN / nucleic acid。
肥胖
1. 熱量需求：
（1）BMI 30~50：11～14
Kcal/每公斤實際體重/每天
（2）BMI >50：22～25
Kcal/每公斤理想體重/每天
2. 蛋白質需求：
（1）BMI 30~40：2.0 g/每公斤理想體重/每天
（2）BMI >40：2.5 g/每公斤理想體重/每天
3. 建議給予免疫調節配方。
4. 曾接受過減重/代謝手術者：
（1）先給thiamine（Vit. B1），才給EN或含糖點滴。
（2）需補充micronutrient（Ca；Vit.B1‚B12‚folate；Vit. ADEK）及microelement（Fe‚ Se‚ Zn‚ Cu）。
慢性重症
1. 定義：在ICU超過21天且持續有器官失能的狀況。
2. 建議高蛋白飲食 + 肌阻力復健計畫。
臨終狀況
1. 營養治療為無效醫療。
2. 由醫師、家屬、照護者、患者共同決定是否需要繼續給予營養治療。
